大型公立醫院運營(yíng)模式的改革與探索

【引言】復旦大學(xué)附屬華山醫院北院在創(chuàng )新體制，建設符合醫療衛生體制改革方向的醫院運營(yíng)模式方面進(jìn)行了初步的探索，文章從績(jì)效管理、財務(wù)管理、后勤管理、藥品管理、“點(diǎn)數平衡法”收付費模式、醫療質(zhì)量與安全管理、人才和學(xué)科建設等方面對醫院運營(yíng)改革情況進(jìn)行了闡述。

如何有效解決“看病貴、看病難”問(wèn)題是擺在大型公立醫院面前的一道難題。目前，公立醫院運行機制存在一些弊端，如在政府投入相對不足的情況下，公立醫院在經(jīng)營(yíng)上不可避免的有趨利行為；分配制度不合理，醫務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值得不到應有體現；藥品流通不規范，醫院往往通過(guò)藥品加成來(lái)補貼醫院日常開(kāi)支等。公立醫院改革是新醫改的重中之重，精髓就是要讓醫院回歸公益性，突出以人為本，全心全意為病人服務(wù)。既要解決“看病難、看病貴”，又要保護醫務(wù)人員的積極性，除了積極的政策引導外，醫院運行機制的改革也非常重要。那么，如何在新建三級醫院的體制和機制方面有所創(chuàng )新？對此，復旦大學(xué)附屬華山醫院北院在上級部門(mén)支持指導下，進(jìn)行了理論和實(shí)踐的探索，試圖找到適合大型公立醫院的改革模式。

1醫院管理框架

1.1理事會(huì )領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制

理事會(huì )領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制明確了醫院的國資性質(zhì)，體現管辦分離原則。兩權分離后，政府對醫院行使所有權職能，監督醫院的國有資產(chǎn)，保證其保值、增值、不流失，并對公立醫院的債務(wù)承擔有限責任。醫院由醫院管理局或醫院管理中心（上海市申康醫院管理中心）代表國資擔任董事長(cháng)，并派遣財務(wù)總監，對財務(wù)運營(yíng)狀況進(jìn)行監督。理事會(huì )職責包括：公開(kāi)選拔和任命院長(cháng)、定目標、定計劃，并進(jìn)行考核。理事會(huì )由 “出資方”（地方政府、醫管局或醫院管理中心）、人大代表、政協(xié)委員、醫院院長(cháng)、職工代表等組成形成理事會(huì )領(lǐng)導下的院長(cháng)（法人）治理結構。院長(cháng)對理事會(huì )負責，完成醫院的醫教研和日常運行管理。院長(cháng)組建領(lǐng)導班子。醫院管理局或醫院管理中心對醫院進(jìn)行投資、補貼、考評等。

1.2理事會(huì )領(lǐng)導下的財務(wù)總監

設立財務(wù)總監，建議由“出資方”派駐，并向“出資方”負責。對醫院運營(yíng)過(guò)程中的財務(wù)狀況進(jìn)行指導和監督，給予一定職權，其收入實(shí)行“有考核的年薪制”，由“出資方”支付，完全切斷其與派駐醫院的利益關(guān)系。

1.3人力資源管理改革

醫院采取全院?jiǎn)T工聘用制，人員定編定崗，全面推行崗位管理，在編、非在編員工同工同酬。另外，改革一些臨床部門(mén)的運行模式。目前已探索進(jìn)行急診人力資源模式的改革，如改變原來(lái)急診由各科派駐醫生為主的模式?，F改為急診和危重醫學(xué)科一體化模式，急診僅設大內科、大外科，醫生均由危重醫學(xué)科派出，醫生在急診和危重醫學(xué)科之間輪轉，4個(gè)月在急診工作，8個(gè)月在危重醫學(xué)科（ICU）工作。這對留住急診人才，促進(jìn)急診學(xué)科建設非常有益。目前已正常運轉，并取得了良好效果，正在進(jìn)一步探索改進(jìn)。

1.4設備采購與基礎建設

由政府進(jìn)行大型設備、基礎建設的投入和補貼，建立合理的投入補償機制，改變公益性醫院的“類(lèi)商業(yè)化運作”，更好地體現公益性。目前新建的三級醫院的設備、基礎建設等均由政府投入并給醫院合理的補償。

2醫院日常管理

2.1績(jì)效管理

逐步完善成本核算，確保醫院可持續發(fā)展。在公立醫院改革中，成本控制既是醫院財會(huì )制度要求的內容，也是外部激勵約束機制帶來(lái)的必然結果。醫院從運行角度出發(fā)，強化成本控制，減少浪費，提高運行效率。全面推行成本核算和預算管理，初步實(shí)現了成本核算工作的信息化，核算資源的共享，實(shí)現了成本核算與財務(wù)核算“并軌”。同時(shí)，績(jì)效分配由收入減支出提取獎金的方法，改由醫療服務(wù)量、醫療服務(wù)質(zhì)量與醫療服務(wù)滿(mǎn)意度3大部分組成。杜絕分配與醫療收入、藥品、耗材、檢驗等掛鉤。醫院對醫務(wù)人員工作量、崗位性質(zhì)進(jìn)行分析評價(jià)，以綜合目標管理進(jìn)行考核，較好地反映了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配理念。其中更加強調了醫療服務(wù)質(zhì)量，職能部門(mén)定期收集病人滿(mǎn)意度，計入科室及醫務(wù)人員績(jì)效考核，促使醫務(wù)人員更好地為病人服務(wù)。

2.2財務(wù)管理

醫院實(shí)行全預算決算、財務(wù)監理。醫院財務(wù)通過(guò)上海市醫院管理中心財務(wù)支付平臺支付，實(shí)現全程監管。統一采購，集中支付，嚴格做到內部控制。設立總會(huì )計師制度，由出資方委派，以提高醫院資金使用效率、醫院營(yíng)運效率，加強風(fēng)險控制、成本控制。同時(shí)可監管醫院財務(wù)漏洞，加強對應收賬款管理體系的建設，對醫院壞賬進(jìn)行事先管理。對醫療耗材、器械等供貨公司進(jìn)行風(fēng)險信用評級，規避資金風(fēng)險。

2.3后勤管理

醫院后勤管理實(shí)行社會(huì )化，采取招投標外包勞務(wù)公司的運作模式，進(jìn)行目標考核加強督查和管理。

2.4藥品管理

醫院實(shí)行醫藥分開(kāi)并積極探索醫藥分開(kāi)的運行模式，對藥品實(shí)行“零差率”試點(diǎn)，即取消醫院對藥品15%的加成，同時(shí)進(jìn)行成本分析和運營(yíng)效率分析。但是目前藥品管理改革尚不能完全脫離市場(chǎng)經(jīng)濟規律，否則難以持續，抗風(fēng)險能力差。醫院如果完全實(shí)行藥品“零差率”，便忽視了藥品在市場(chǎng)流通中的“價(jià)值規律”。在探索“醫藥分家”的過(guò)程中我們建議醫院適當加成，應控制在5%～7%，以確保運營(yíng)成本，讓“零”差率變成“零”利潤?？v觀(guān)這些年的實(shí)踐，醫院“天天在控”，包括有處方點(diǎn)評、藥占比指標考核、抗菌藥物管理和各種監控、反饋、干預等措施。但實(shí)際效果并不理想，主要是由流通環(huán)節不透明、流通環(huán)節過(guò)多、企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)手段不規范等因素造成的。醫院應爭取做到藥品零成本、零庫存，僅保留必需的管理人員和臨床藥師，以確保藥品政策、法規、醫院規章制度等的執行，并進(jìn)行藥品分析和處方點(diǎn)評等。

在推行“零”成本和“零”庫存方面，醫院可以與大型國有藥品分銷(xiāo)和流通企業(yè)合作（2~3家以上），由其派出窗口藥師及負責備貨、設施、倉儲和藥品的物流配送。做到門(mén)急診病人“刷卡”領(lǐng)藥后，系統地實(shí)時(shí)清算完成。復旦大學(xué)附屬華山醫院北院現在已實(shí)行藥品的零差率試點(diǎn)，并已經(jīng)初步簽約合作，有待不斷完善。

2.5“點(diǎn)數平衡法”收付費模式

付費方式改革影響著(zhù)醫院改革的成敗。如何在有限的能力和有限的投入下，解決“看病難、看病貴”，同時(shí)又保證醫院和醫務(wù)人員的正常收入，也就是讓政府、醫院、病人三方都能滿(mǎn)意，醫院在這方面做了積極的努力。

按項目收費是目前我國醫院的收費方式。優(yōu)點(diǎn)是：簡(jiǎn)單、逐項算，醫院多勞多得。缺點(diǎn)是：費用增長(cháng)迅速。過(guò)度的檢查和治療，藥物、植入物和耗材等費用增長(cháng)，醫保病人雖有所控制，但自費病人難以控制。按病種收費DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分類(lèi))于上世紀80年代始于美國。優(yōu)點(diǎn)是：相對科學(xué)合理，發(fā)達國家多采用該方式，單病種（或癥群）費用可控。目前，我國醫療服務(wù)按項目付費制度已顯示出不可持續性，以及對控制醫療費用過(guò)速增長(cháng)的無(wú)力，在此情況下選擇一種合適的支付制度對于醫療保險體系乃至整個(gè)醫療服務(wù)體系都有重要的意義。但缺點(diǎn)是：測算每種疾病的DRGs基數標準較難。由于前些年我國按項目收費，過(guò)度醫療、抗生素藥物等和植入物耗材等濫用情況嚴重，造成以基數測算DRGs的不準確，因此無(wú)法再全面推行DRGs。這些年，隨著(zhù)醫?？傤~控制的推行，使原來(lái)不堪重負的醫?？梢云胶?，甚至結余。但醫保與自費病人均次費用存在差異，當自費病人的費用明顯高于醫保病人，加重了自費病人的負擔，也會(huì )導致醫院不愿收醫保而收自費病人，造成社會(huì )不公平等問(wèn)題。

2010年低收入國家衛生總費用占GDP的平均比重為6.2%，高收入國家該比重平均為8.1%，金磚國家中巴西和印度該比重分別為9%和8.9%，中國2012年衛生總費用占GDP的比重僅為5.1%，這說(shuō)明中國還有相當大的增長(cháng)空間。在國家投入有限的情況下，尤其在各地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡，投入不一的情況下，自費病人支付能力和當地經(jīng)濟收入相匹配而支付得起，DRGs的測算方法很重要。一個(gè)較合理的方法就是，以該區域內醫保病人近2年某種疾病的均次費為該病DRGs的基準。某病DRGs基準=某病醫?？傎M用/該病醫保病人數。此測算的DRGs是該地區相對較真實(shí)且三方（政府、醫院、病患）均能接受的DRGs付費方式。

醫?？傤~隨經(jīng)濟發(fā)展增大，醫療費用隨社會(huì )和醫療技術(shù)的發(fā)展不斷增加。如醫保病人的總花費等于或小于醫保額度，則1元的醫療業(yè)務(wù)收入給予1個(gè)支付點(diǎn)，醫保擬支付1元。如超10%，則只能支付90%，即1元的業(yè)務(wù)收入支付1個(gè)點(diǎn)，1個(gè)支付點(diǎn)醫保支付0.9元，依次類(lèi)推：一個(gè)支付點(diǎn)（1元）的醫療業(yè)務(wù)收入可能是支付0.9元到0.8元。醫院能多勞多得，但過(guò)度醫療，不能多得，醫保支付破盤(pán)，則打9折、8折、6折等以達到平衡。如小于或等于醫保額度，則一個(gè)支付點(diǎn)（1元）醫療業(yè)務(wù)收入醫保支付1元，如超10%，則只能支付0.9，依次推：0.8……

我國保障水平低，醫保結余多。另外，醫?？傤~存在法律上問(wèn)題，結余醫保費用歸醫院是違法的，其只能用于病人治療。DRGs管理成本較高，因我國“買(mǎi)單部門(mén)”（醫保部門(mén)）（如社保、保險），定價(jià)部門(mén)（發(fā)改委，物價(jià)等），消費者（患者）和醫院、醫生（醫療服務(wù)提供方）相互互連機制不暢，DRGs也可能分列項目而費用大增。如實(shí)施總控加DRGs，又可能造成“過(guò)度醫療”轉成“醫療治療不足”問(wèn)題。因此實(shí)施以醫?？偪貫榛鶖?，與“逐級”付費方式相結合較為合理，即“點(diǎn)數平衡法”可能是目前較合理的收付費方法。通過(guò)“政府調控”和“市場(chǎng)調控”兩只“手”的調控，才是目前醫改中解決費用平衡的唯一出路。

2.6醫療質(zhì)量與安全管理

華山北院對優(yōu)化當地醫療布局、服務(wù)社會(huì )大眾等具有重大而深遠的影響。醫療質(zhì)量與安全管理參照總院管理模式，以國際醫療機構JCI的要求、國家相關(guān)法律法規、衛計委相關(guān)規章制度為標準，以病人為中心，確保醫療質(zhì)量與安全，質(zhì)量持續改進(jìn)。我們除了考核平均住院天數、均次費、平均住院天數外，還試點(diǎn)單病種考核數據和建立耗材點(diǎn)評制度。

2.7人才和學(xué)科建設

華山北院在繼承總院原有學(xué)科特色的基礎上，增設了婦科、兒科、產(chǎn)科，大力發(fā)展大內科、大外科。并針對北院周?chē)?0萬(wàn)人的社區人群狀況與疾病譜，加強慢性病、老年病等疾病的治療，大力建設呼吸科、心血管科、腫瘤科等學(xué)科。

學(xué)科和人才是醫院發(fā)展的主題。北院醫療、護理和管理骨干均由總院委派或兼任，讓醫院周?chē)睦习傩粘浞窒硎艿饺A山品牌的優(yōu)質(zhì)服務(wù)與醫療資源，做到“總院有的專(zhuān)家，北院也有”。

3公立醫院改革任重而道遠

我國的醫療體制改革由破冰期已經(jīng)進(jìn)入了深水區，公立醫院是我國醫療衛生系統的重要組成部分，是體現我國衛生事業(yè)公益性的重要載體，公立醫院改革是否能夠成功直接關(guān)系到新一輪深化醫藥衛生體制改革的總體效果。復旦大學(xué)附屬華山醫院北院作為上海市的民生工程之一，是醫療改革的實(shí)踐基地和“先頭兵”。

醫藥分開(kāi)受益的是老百姓，政府、醫院也將獲得更好的社會(huì )效益。按病種收費在推行過(guò)程中應同時(shí)完善付費模式，找到相關(guān)病種的平衡支付點(diǎn)，保證醫務(wù)人員積極性。在逐漸推進(jìn)醫藥分開(kāi)、按病種收費等工作中，醫院將繼續不斷探索和總結經(jīng)驗，真正實(shí)現政府、醫院各司其職，管理上實(shí)現“管辦分開(kāi)”、運行上實(shí)現“政事分開(kāi)”，找到具有中國特色的公立醫院改革模式。（作者系復旦大學(xué)附屬華山醫院副院長(cháng)汪志明等）

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